一起多人一氧化碳急性中毒事故分析

 　　1999年7月28日16时左右，华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为:12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。

　　事故原因

　　事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

　　1 设备未进行有效隔绝

　　该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。

　　2 置换、处理措施不当

　　该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

　　3 分析方法不全面

　　进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。

　　4 操作人员违章作业

　　作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。

　　事故教训

　　“7·29”事故的发生，为我们敲响了警钟，也暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题:

　　1 安全管理制度不健全，落实不到位

　　过去该公司虽然制定了许多安全管理制度，但是在检修工作方面特别是新装置的安全检修规程还不十分完善，检修工作带有盲目性;另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。

　　2 个别领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强

　　该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，虽然有时嘴上说得头头是道，但是在具体工作中却不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但是却不能真正掌握，安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。

　　3 执法不严

　　企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。

　　4 安全管理滑坡

　　1997年以来，该公司生产经营遇到困难，公司出现资金短缺、人员放假、职工思想波动较大的现象，对安全工作的威胁较大，公司安全管理部门人员较少，工作任务增加，致使许多安全基础管理工作不能做得更细，管理不到位。另外，随着公司下属各分厂原经验丰富的专、兼职安全人员相继内退，新上任的安全人员虽然工作热情很高，但是缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识较之老的安全人员还有较大的差距，在关键时刻往往不能坚持原则。

　　防范措施

　　为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司采取了以下防范措施:

　　1　公司立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。

　　2　公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。

　　3　各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。

　　4　公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。

　　对事故责任人进行严肃处理。